※の項目は入力必須です

◆お名前　※必須

◆メールアドレス　※必須

※入力間違いがないようにご注意ください。また「stella-kitasenju.com」のドメインを受信する設定にしてください。

◆電話番号　※必須

◆ご利用の日時　※必須

2025年 2026年 2027年 01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 00時 01時 02時 03時 04時 05時 06時 07時 08時 09時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時

◆担当したセラピスト　※必須

選択してください える まれ ふわり ももね まりな もなは みおん らんな かなみ くれは りま みり りんな れの みらい みおな もなの りあら ゆめな みるく みこと かなめ れいら りあ らいか れん なお かよ かれん めあり ふゆ らむ みさと すい ももな かなで あいな いぶき おと えま ありさ うみか まり ひより みやび みと りりあ もえは あゆか えな かぐら ゆあ はづき るりか れいは れな みう のあ れいみ あおい まこ さくら せな なな みゆ るう あいは うりん あずさ りんか ほの そる まなみ りん りりか じゅんな ゆめ いろは えり れいあ ゆい さゆり みなみ かえで せりな ひかり みお めるる おとは みかん ひめか きこ あやは はるひ うらら まいな ゆりあ めあ あい あやか なほ そら みりな しおり ゆら れいな くるみ めいな かな かりな やよい いちか つかさ るり まい なづき うか みな ななみ ゆらん めい ほなみ あや かりん ちゆ みのり ことの あみ ふみ ほのか なぎさ ももは なつ まりあ いる まな れみ あゆ うら りさ みか ここな しの えるさ あみか もみじ れいか じゅりあ ゆづき るね あいり もえな しえ もなか みく さりな もも るら まりか ののあ りな もえ なこ なみ ももか ななは いおり りえ あまね みりあ ゆな りょうか らなん るいな さな ひな みはる りこ ひめな うるか せり もな あゆみ ちふゆ つむぎ

◆セラピストの接客態度について　

選択してください 非常に良かった 良かった どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆セラピストの容姿について　

選択してください 非常に良かった 良かった どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆施術内容について　

選択してください 非常に良かった 良かった どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆受付スタッフの対応について　

選択してください 非常に良かった 良かった どちらとも言えない 悪かった 非常に悪かった

◆その他、ご意見やご要望など